TOMOSINTESIS MAMARIA

La implantación de la mamografía digital ha conllevado una mejora de la sensibilidad en la detección del cáncer de mama en mamas densas, que continúa no obstante siendo baja. Aunque la ecografía se ha demostrado útil en estas mamas, su empleo como técnica adicional en el cribado poblacional es limitado. Recientemente ha surgido la tomosíntesis, como una evolución de la mamografía digital. Esta técnica posibilita obtener múltiples planos paralelos al detector (grosor de 1mm), evitando con ello la superposición de estructuras y permitiendo una mayor detección y mejor caracterización de las lesiones mamarias. Existen diferentes equipos en el mercado, que varían fundamentalmente en el rango angular de barrido. Numerosos estudios han validado la tomosíntesis como técnica complementaria a la mamografía digital, que permite disminuir la tasa de rellamadas e incrementar la sensibilidad del estudio mamográfico. La mamografía es la técnica de elección para la detección precoz del cáncer de mama. Varios ensayos clínicos han demostrado la eficacia de esta técnica, capaz de disminuir la mortalidad por cáncer de mama hasta en un 30%1. Sin embargo, algunos autores ponen en duda estos resultados. De hecho, existe controversia sobre el papel de la mamografía de cribado y la disminución de la mortalidad2. Probablemente el factor con mayor influencia sobre la sensibilidad de la mamografía es la densidad mamaria. Está bien demostrado que la sensibilidad de la mamografía disminuye enormemente en las mamas densas en comparación con las mamas adiposas, descendiendo a valores tan bajos como 30-48%3. El advenimiento de la mamografía digital (MD), con su mayor resolución de contraste, ha mejorado los resultados, especialmente en el grupo de pacientes pre- y perimenopáusicas con mamas densas, pero aun así la sensibilidad sigue siendo baja (59%)4. Esta baja sensibilidad en mamas densas ha inducido el empleo de técnicas adicionales, como la ecografía y más recientemente la tomosíntesis (TS). La ecografía ha mostrado buenos resultados en mamas densas5, pero su utilización en campañas de cribado es limitado. Recientemente se ha introducido la TS, que permite reconstruir la mama en múltiples planos paralelos al detector. De esta forma se consigue disminuir la superposición de estructuras y mejorar la detección de las lesiones mamarias. Bases físicas de la tomosíntesis La TS, también denominada mamografía tridimensional, se basa en la adquisición de imágenes bidimensionales (de baja dosis de radiación) de la mama comprimida en múltiples ángulos mediante el barrido del tubo de rayos X en un arco prefijado, permitiendo la reconstrucción cuasitridimensional de la mama en cortes de 1mm de grosor paralelos al detector. Si bien los principios físicos de la TS se conocen desde los años 30, no ha sido hasta este último decenio cuando esta técnica ha comenzado su auténtico desarrollo, gracias a la introducción de los detectores digitales en el diagnóstico mamográfico. El fundamento de esta técnica es la reconstrucción cuasitridimensional (volumen o voxel) de un objeto a partir de múltiples proyecciones. Una imagen de rayos X digital de la mama es una proyección en un solo plano de la absorción tisular de los rayos X. No aporta información en la dirección de la radiación (eje Z) de los hallazgos encontrados. Si la mama es estudiada tras la rotación del tubo de rayos X, las imágenes obtenidas en cada plano son diferentes y proporcionarán información adicional de la localización espacial en el eje Z de los hallazgos mamográficos.

Movimiento del tubo de rayos X La adquisición puede realizarse en modo de «step and shoot» (el tubo de rayos X se detiene en cada exposición) o en modo continuo (el tubo de rayos X se desplaza a una velocidad uniforme, sin interrupción). La razón de ser de la adquisición «step and shoot» es que el tubo permanece estacionario durante la exposición, evitando así la borrosidad secundaria al movimiento. No obstante, es muy difícil conseguir con este sistema tiempos de barrido muy rápidos. En la adquisición continua un ángulo de barrido más pequeño reduce la velocidad angular para un tiempo de barrido determinado, contribuyendo a reducir la borrosidad. Por el contrario, un ángulo de barrido mayor contribuye a incrementar la borrosidad focal, disminuyendo la nitidez de las microcalcificaciones. Duración total de la adquisición Es asimismo variable, y oscila entre 4 y 25 s según los diferentes fabricantes. El tiempo de barrido debe ser corto por 2 razones fundamentales: acortar el tiempo de compresión y reducir la borrosidad causada por el movimiento de la paciente. La reducción máxima de los tiempos de barrido es fundamental, dado que movimientos mínimos (tan pequeños como 0,1mm) pueden interferir en la adecuada visualización de microcalcificaciones y espiculaciones tumorales. Tiempos de barrido largos únicamente serán aceptables en un entorno clínico (donde se valora un número limitado de pacientes por hora) e inaceptables en el contexto del cribado mamografico. Espectro de la radiación La combinación de tubos de wolframio con filtros de rodio y plata optimiza la dosis y la calidad de imagen en MD en un amplio rango de espesores de mama (siendo los filtros de plata superiores en el contexto de mamas grandes). El detector tomográfico Ha de presentar una alta velocidad de transferencia de datos y su tamaño tiene que ser lo suficientemente grande para poder registrar la imagen completa de la mama con las proyecciones de mayor ángulo. Se requieren detectores con elevada eficiencia de detección cuántica, es decir, que permitan obtener imágenes con elevada relación señal/ruido a bajas dosis de radiación. Los detectores pueden ser estacionarios o de movimiento sincrónico con el tubo de rayos X. Algoritmo de reconstrucción El algoritmo de reconstrucción denominado «shift-and-add» o retroproyección no filtrada presenta enfocados en el plano los objetos que se encuentran a una determinada profundidad y difumina los situados en los planos vecinos. El tiempo de reconstrucción constituye un parámetro de gran importancia en el diseño de un sistema de TS, especialmente si se plantea su empleo en el ámbito del cribado o en procedimientos intervencionistas. Visualización de la imagen Las imágenes una vez reconstruidas se envían a la estación de trabajo, donde son visualizadas. Las estaciones de trabajo indican el grosor de corte reconstruido así como la posición de corte respecto del detector. Artefactos y radiación dispersa Ningún sistema de TS emplea rejilla antidifusora por lo que para reducir la radiación dispersa el detector se aleja ligeramente del soporte de la mama o se emplean algoritmos que simulan el efecto de la rejilla. Los artefactos más típicos de la TS son: en primer lugar, el artefacto de pila de monedas (producido por lesiones hiperdensas como calcificaciones groseras), que consiste en una sucesiva repetición de la imagen en diferentes planos y, en segundo lugar, el incremento de densidad de las lesiones intramamarias próximas a la piel. Dosis Debe existir un equilibrio entre dosis y calidad de imagen. La dosis de radiación puede reducirse hasta el punto de que la calidad de la imagen resulte degradada sin alcanzar la resolución espacial necesaria. Puede plantearse como umbral de calidad de imagen una resolución espacial que permita la detección de microcalcificaciones sutiles, tan pequeñas como 200 μ. El reto de la TS es conseguir una calidad de imagen que aporte máximos beneficios clínicos con una dosis de radiación limitada, con mejora del diagnóstico mamográfico a dosis similares o incluso inferiores de radiación. Los estudios de TS se encuentran diseñados de forma que la suma de las dosis de todas las proyecciones sea equivalente a la dosis de una o 2 proyecciones de mamografía convencional. La dosis glandular de una TS simple (un barrido por mama) de una mama estándar (5cm de espesor) varía entre 1,42 y 2,3 mGy, con 2,1 mGy como valor más frecuente. El desarrollo de la imagen 2D sintetizada (C-view), obtenida a partir del estudio de TS, permite una importante reducción de la dosis al evitar la realización de la mamografía convencional. El empleo de la imagen sintetizada permitiría reducir sustancialmente la dosis de radiación del estudio mamográfico combinado, aproximadamente un 50%6, hecho de especial relevancia en el contexto del cribado. Indicaciones y resultados A día de hoy son muchos los estudios clínicos que han valorado las aportaciones de la TS al diagnóstico mamario en diferentes contextos y según diferentes planteamientos. El primero de dichos estudios fue publicado por Poplack et al.7. La TS mostró una calidad de imagen comparable o superior a la mamografía analógica para el conjunto de los hallazgos y especialmente en la caracterización de masas y asimetrías, siendo menos efectiva en la evaluación de las calcificaciones. Mostró asimismo una reducción de la tasa de rellamadas al asociarla a la MD en el ámbito del cribado, hasta un 40%. El estudio de Andersson et al.8 comparó la visibilidad del cáncer mamario enfrentando la TS en una proyección con la MD en una o 2 proyecciones. Concluyeron que la TS en una proyección mostraba una mayor sensibilidad para la detección del cáncer de mama que la MD en 2 proyecciones. Genaro et al.9 compararon la TS en una proyección (oblicuo-mediolateral) con la MD en 2 proyecciones: craneocaudal y oblicuo-mediolateral, concluyendo que la primera no era inferior a la segunda en cuanto a precisión diagnóstica. Svahn et al.10 estudiaron la detección de cáncer de mama mediante TS en una proyección y MD en 2 proyecciones en una muestra enriquecida. La precisión diagnóstica de la TS fue significativamente mejor que la de la MD con una sensibilidad media del 90 frente al 79%. Otros autores, como Wallis et al.11, compararon la sensibilidad diagnóstica de la MD en 2 proyecciones frente a la TS en una proyección y a la TS en 2 proyecciones. La sensibilidad diagnóstica de la TS en 2 proyecciones fue significativamente superior a la MD. No se objetivaron diferencias significativas entre la TS en una proyección y la MD. Gur et al.12 compararon retrospectivamente el rendimiento de la combinación TS en 2 proyecciones y MD en 2 proyecciones con la MD en 2 proyecciones aislada en una muestra de 125 pacientes. Hallaron una especificidad significativamente mayor con la modalidad combinada aunque sin diferencias significativas en la sensibilidad. No obstante, un estudio posterior de estos mismos autores13 mostró que la modalidad combinada tuvo un mayor rendimiento diagnóstico. Un estudio reciente, realizado por Rafferty et al.14, comparó la precisión diagnóstica y la tasa de rellamadas de la TS combinada con la MD frente a la MD aislada. El empleo combinado de MD y TS supuso un doble beneficio respecto al empleo aislado de la MD: incrementó significativamente la sensibilidad diagnóstica (especialmente en los cánceres invasivos) con valores de 7,2 y 6,8% de incremento medio en el área bajo la curva para las 2 series estudiadas y redujo significativamente la tasa de rellamadas. Estos mismos autores15 evaluaron un año más tarde la sensibilidad diagnóstica y la tasa de rellamadas comparando la MD aislada respecto a su combinación con una o 2 proyecciones de TS en una muestra enriquecida de 310 pacientes y demostraron que la adición de una o 2 proyecciones de TS incrementaba de forma significativa la sensibilidad respecto a la MD aislada. Sin embargo, el empleo de 2 proyecciones de TS duplicó la sensibilidad diagnóstica respecto al empleo de una única proyección, por lo que concluyeron que el empleo combinado de la MD con la TS en 2 proyecciones debería ser el modelo adoptado en la práctica clínica.